【專家專訪】從失智症預防與照護,蔡俊成醫師淺談老人醫學
「我們要做是一個全人的照顧。」台中優點診所的蔡俊成醫師是家醫科專科醫師,同時也擁有老人醫學專科執照,在訪談過程中反覆提及這個觀念。
多面向的失智症
造成失智的病因有兩大類,其一是血管性失智,是血管不通或破裂所造成腦內血管變化的器質性傷害,類似中風,是器官結構真的出現損傷。另一類是退化性失智,像阿茲海默氏症,就是腦中多了一些澱粉類斑塊,造成腦部出現類似電線打結的情況,我們目前尚未完全了解它的病因,而這些腦部變化影響記憶能力,造成失智現象。還有一種比較特殊的是路易氏體失智症,是失智加上巴金森氏症的表現。目前不管是哪一種疾病導致的失智都尚無辦法治癒,主流藥物皆是延緩惡化。
提起失智,一般人除了知道患者會喪失記憶之外,印象中常有失智症患者伴隨出現幻想、幻覺或情緒障礙,變得多疑或脾氣暴躁等,但事實上一般的失智症狀只有失智,並不會有上述的情況出現,而患者出現多疑、有幻想,那是失智症的變化型,叫做BPSD(Behavioral and psychological symptoms of dementia)。
BPSD的出現並不是患病程度的差異,而是疾病的不同形態,所以並不是每位失智症患者都會發生,部分失智症患者會走向帶有精神症狀之失智,部分病患無,而我們之所以認為失智患者常多疑、有幻想,是因為出現這種症狀的病人較易被察覺與發現,若只是單純失智之患者,前期徵兆是反應變慢、較為呆滯,並不會影響到周遭的人,故反而不易被發現。
但不論是一般型失智症或是BPSD,前期表現都是從短期記憶退化開始,所以能夠在越前期找出患者並介入治療,才不會衍化至更嚴重的失智症型態。而想要提早發現失智病徵,家人是最重要的關鍵。
家屬是覺察失智症的第一道防線
家屬是與患者長期相處的對象,如果家人發現家中長者突然大不如前,例如單一某個功能大幅下降,就要關心注意是不是失智症的徵兆。正常老化應是整體緩慢、平順、平緩的下降,不會有某個功能突然拖垮他。
忘東忘西的經驗很多人都有,包括在睡眠不好、睡不飽的情況下都會發生,但若是記憶力突然大幅衰退,就可懷疑是失智症。而如是急遽地快速變化,有可能是血管性失智,像腦中的小中風就是一種可能。目前失智症並沒有辦法用驗血之類的儀器檢測,所以醫師會透過一些評估表分數上的表現來判斷,但蔡醫師認為還是家人的觀察比較重要。
當我們問到該如何勸說疑似罹患失智症的長輩就醫時,蔡醫師認真的說:「當然是說請他來看感冒。」
醫療介入的關鍵樞紐──家醫科與老人醫學科
蔡醫師接著解釋,家醫科診所不會讓人覺得是大醫院或精神科,是一個比較親切的地方,有的長輩不想進大醫院,認為進大醫院就出不來了,是不吉利的,而精神科醫師也是診斷失智症的專科,但傳統觀念認為一旦去看精神科,就易被貼上神經病的標籤,故非常排斥。事實上精神科是可提供專業醫療及建議的地方,可處理壓力、環境病等,但當病人不願前往大醫院或專科就診時,「看感冒」、「看腸胃不舒服」、「看沒精神」、「看老年人退化」的家醫科醫師就可提供很多幫助。
患者來到家醫科就診,一般從聊天開始,醫生會問問病人最近生活上或身體上有什麼改變,了解病人的情況後,幫病人做MMSE(簡短智能測驗),有些經診斷後發現長者其實是患了老人憂鬱,非失智,或家中發生變化、創傷,如老伴的離世…等,又或者老人營養不良或功能退化讓他感到不舒服,其實這些都可以先解決,若有恢復,那患者就康復了,若是排除其他因素後仍沒恢復,才會往失智症去考量。醫生必須做全人的整體評估,而不是單一疾病的評估,若是一直覺得患者是失智症,診斷也會偏頗。
現在家醫科有衍生到老人醫學科,所以可以將病患轉介到老人醫學科或神經科、身心科等專科,甚至有醫院推出家醫科、神經科、老人醫學科,三個科別共同照護的模式。但並不是每個失智患者都需要進入大醫院,當患者出現精神方面的症狀,或是影響功能太多,生活無法自理,就需要轉介,失智初期的病人則可由家醫科照顧。
家醫科診所和醫院的差別在於醫院有較多功能,除了照顧病患外,還可以訓練家屬如何去設計良好的居家環境,醫院也有復健功能的導入,這些在醫院都可以得到完整的學習,等在醫院學習完畢、病人情況穩定、用藥穩定時,可以轉回原來的家醫科診所接手。
今年開始,政府對病患的上下轉不但有補助,就連系統都已經設計完成,並有綠色通道,由診所的家醫科醫師轉介病患至醫院的神經科門診或老人失智門診可快速就醫、減免掛號費、優先掛號等,同時在醫院的就診資料都會回傳給原醫師,包含住院第幾天、做了什麼檢查等,原醫師都可即時了解。
當病人回到家醫科診所後,醫師會循著原來的模式給藥,並監控病人是否有併發症,若發生的併發症是家醫科醫師可以處理的,就不需要上大醫院,如果是一定要送大醫院處理的併發症,家醫科醫師有責任做判斷,即時上轉。當醫生之間的平台溝通良好時,由家醫科診所和醫院做長期的配合,民眾應該也是很安心的。
全人評估是預防失智症不可缺少的重要指標
近年來,預防醫學的觀念普及,很多慢性病都有所謂前期,如糖尿病前期、高血壓前期,失智症也是一種慢性病,也有所謂的失智症前期,雖然不像其他慢性病可透過儀器檢測的數據判斷,但經由醫師做全人評估,仍可提早發現失智症前期。雖然仍難避免前期患者走向疾病,但若能把前期時間拉長,利用飲食、運動、藥物等方式延緩發作,便能減少併發症,減緩病患發病後的痛苦。
而在老人醫學門診中便有提供所謂的「周全性老人評估」,透過諸多細項給予全面性的建議。
多面向的失智症
造成失智的病因有兩大類,其一是血管性失智,是血管不通或破裂所造成腦內血管變化的器質性傷害,類似中風,是器官結構真的出現損傷。另一類是退化性失智,像阿茲海默氏症,就是腦中多了一些澱粉類斑塊,造成腦部出現類似電線打結的情況,我們目前尚未完全了解它的病因,而這些腦部變化影響記憶能力,造成失智現象。還有一種比較特殊的是路易氏體失智症,是失智加上巴金森氏症的表現。目前不管是哪一種疾病導致的失智都尚無辦法治癒,主流藥物皆是延緩惡化。
提起失智,一般人除了知道患者會喪失記憶之外,印象中常有失智症患者伴隨出現幻想、幻覺或情緒障礙,變得多疑或脾氣暴躁等,但事實上一般的失智症狀只有失智,並不會有上述的情況出現,而患者出現多疑、有幻想,那是失智症的變化型,叫做BPSD(Behavioral and psychological symptoms of dementia)。
BPSD的出現並不是患病程度的差異,而是疾病的不同形態,所以並不是每位失智症患者都會發生,部分失智症患者會走向帶有精神症狀之失智,部分病患無,而我們之所以認為失智患者常多疑、有幻想,是因為出現這種症狀的病人較易被察覺與發現,若只是單純失智之患者,前期徵兆是反應變慢、較為呆滯,並不會影響到周遭的人,故反而不易被發現。
但不論是一般型失智症或是BPSD,前期表現都是從短期記憶退化開始,所以能夠在越前期找出患者並介入治療,才不會衍化至更嚴重的失智症型態。而想要提早發現失智病徵,家人是最重要的關鍵。
家屬是覺察失智症的第一道防線
家屬是與患者長期相處的對象,如果家人發現家中長者突然大不如前,例如單一某個功能大幅下降,就要關心注意是不是失智症的徵兆。正常老化應是整體緩慢、平順、平緩的下降,不會有某個功能突然拖垮他。
忘東忘西的經驗很多人都有,包括在睡眠不好、睡不飽的情況下都會發生,但若是記憶力突然大幅衰退,就可懷疑是失智症。而如是急遽地快速變化,有可能是血管性失智,像腦中的小中風就是一種可能。目前失智症並沒有辦法用驗血之類的儀器檢測,所以醫師會透過一些評估表分數上的表現來判斷,但蔡醫師認為還是家人的觀察比較重要。
當我們問到該如何勸說疑似罹患失智症的長輩就醫時,蔡醫師認真的說:「當然是說請他來看感冒。」
醫療介入的關鍵樞紐──家醫科與老人醫學科
蔡醫師接著解釋,家醫科診所不會讓人覺得是大醫院或精神科,是一個比較親切的地方,有的長輩不想進大醫院,認為進大醫院就出不來了,是不吉利的,而精神科醫師也是診斷失智症的專科,但傳統觀念認為一旦去看精神科,就易被貼上神經病的標籤,故非常排斥。事實上精神科是可提供專業醫療及建議的地方,可處理壓力、環境病等,但當病人不願前往大醫院或專科就診時,「看感冒」、「看腸胃不舒服」、「看沒精神」、「看老年人退化」的家醫科醫師就可提供很多幫助。
患者來到家醫科就診,一般從聊天開始,醫生會問問病人最近生活上或身體上有什麼改變,了解病人的情況後,幫病人做MMSE(簡短智能測驗),有些經診斷後發現長者其實是患了老人憂鬱,非失智,或家中發生變化、創傷,如老伴的離世…等,又或者老人營養不良或功能退化讓他感到不舒服,其實這些都可以先解決,若有恢復,那患者就康復了,若是排除其他因素後仍沒恢復,才會往失智症去考量。醫生必須做全人的整體評估,而不是單一疾病的評估,若是一直覺得患者是失智症,診斷也會偏頗。
現在家醫科有衍生到老人醫學科,所以可以將病患轉介到老人醫學科或神經科、身心科等專科,甚至有醫院推出家醫科、神經科、老人醫學科,三個科別共同照護的模式。但並不是每個失智患者都需要進入大醫院,當患者出現精神方面的症狀,或是影響功能太多,生活無法自理,就需要轉介,失智初期的病人則可由家醫科照顧。
家醫科診所和醫院的差別在於醫院有較多功能,除了照顧病患外,還可以訓練家屬如何去設計良好的居家環境,醫院也有復健功能的導入,這些在醫院都可以得到完整的學習,等在醫院學習完畢、病人情況穩定、用藥穩定時,可以轉回原來的家醫科診所接手。
今年開始,政府對病患的上下轉不但有補助,就連系統都已經設計完成,並有綠色通道,由診所的家醫科醫師轉介病患至醫院的神經科門診或老人失智門診可快速就醫、減免掛號費、優先掛號等,同時在醫院的就診資料都會回傳給原醫師,包含住院第幾天、做了什麼檢查等,原醫師都可即時了解。
當病人回到家醫科診所後,醫師會循著原來的模式給藥,並監控病人是否有併發症,若發生的併發症是家醫科醫師可以處理的,就不需要上大醫院,如果是一定要送大醫院處理的併發症,家醫科醫師有責任做判斷,即時上轉。當醫生之間的平台溝通良好時,由家醫科診所和醫院做長期的配合,民眾應該也是很安心的。
全人評估是預防失智症不可缺少的重要指標
近年來,預防醫學的觀念普及,很多慢性病都有所謂前期,如糖尿病前期、高血壓前期,失智症也是一種慢性病,也有所謂的失智症前期,雖然不像其他慢性病可透過儀器檢測的數據判斷,但經由醫師做全人評估,仍可提早發現失智症前期。雖然仍難避免前期患者走向疾病,但若能把前期時間拉長,利用飲食、運動、藥物等方式延緩發作,便能減少併發症,減緩病患發病後的痛苦。
而在老人醫學門診中便有提供所謂的「周全性老人評估」,透過諸多細項給予全面性的建議。
周全性老人評估
一般醫學評估 |
病史(過去病史及疫苗注射史)、理學檢查等。 |
日常生活活動功能評估 |
包含基本自我照顧功能,如:進食、穿衣、沐浴、如廁、移轉位等,和維持獨立生活所需的工具性日常生活功能,包括備餐、洗衣、理財、服藥、打電話、操作家事、外出購物、搭乘交通工具等。 |
步態與平衡性評估 |
包括靜態姿勢的維持與動態的走路步態等。 |
上肢功能評估 |
評估握力、指力、肩部功能有否缺損。 |
感官功能評估 |
評估聽力、視力等功能。 |
認知功能評估 |
評估是否有失智症的可能。 |
憂鬱症評估 |
評估是否有憂鬱情緒的傾向。 |
營養評估 |
除根據現有指標來評估目前的營養狀況之外,也應評估將來發生營養不良的危險性並及早因應。 |
尿失禁評估 |
包括小便與大便失禁。 |
社會功能評估 |
評估患者的社交情況,人際關係等。 |
環境評估 |
評估患者發生跌倒的危險性,並由環境動線上預作防範。 |
心靈層面評估 |
包括價值觀、對未來的想法等。 |
再來,照顧者的負擔也是評估的一個要點,可檢視病患家庭的財務狀況,需不需要社工介入,最後,會進一步評估長者的居住環境是否安全,不然原本長者好好的,突然跌倒,接著就要手術臥床,對身體健康影響很大。
在老人醫學科,醫師會協同心理師、復健師、社工師一起為患者做整體的規劃,這是老人醫學介入的最全面規劃,只要可以把上述的項目都做完,不只可以照顧到年老患者,連照顧者和環境都顧到了,這樣才是一個完整的治療,而且這些健保都有給付。
此外,家醫科或老人醫學科都可幫患者做藥物整合。上了年紀的老人家通常會有許多慢性病需要用藥,根據統計,只要一天吃超過五顆藥,不管藥物之間隔一小時或另有安排,都會出現交互作用,但如何刪減不必要的藥物,不能靠老人家自己選擇想吃哪一顆不想吃哪一顆,因為有些藥物依病況而言是較重要的,這時就要透過藥物整合,把重點藥物留下,其他藥物經醫生診斷或許可臨時需要時再吃,這樣一來可減少長期吃過多藥物,以防未來反因藥物副作用引起其他併發症。同時,患者也可將保健品一併提供予醫生做藥物整合。
生理到心理的全面性支援
面對失智症,不管是病患或家屬都知道身體出現問題、有失智的現象,和以往已不一樣,有些人願意面對,有些人覺得過一天算一天,但在蔡醫師行醫經驗中發現,若病患或家屬能有一個可聊天的醫師是很重要,不管是大醫院的神經科醫師或是小診所的家醫科醫師,讓患者或家屬有一個可以敘述病情並幫忙監控、調整的地方,對於雙方的身心狀況是有幫助的,不能閉門造車,要尋求可諮詢的對象。
而照顧者該如何面對家人失智之情況,蔡醫師將之分為實際面與心理面。當患者病況嚴重時,最實際的方式是尋求政府長照資源幫助,申請喘息服務,因政府長照政策2.0實施不久,需要有人多去利用才知如何再改善,所以如有需要的患者家屬可積極申請。同時,提供喘息服務的專業人員經驗豐富,家屬也可以與他們作照護經驗之交流。另外有固定聯絡的醫師,甚至鄰近的藥局,都能給予醫療上的專業建議。
而在心理面上的支援則因人而異,畢竟雖然是照顧家人,但家屬都不是醫護人員,沒有誰學過怎樣好好的照顧病患,所以該如何做到最好,或者做到什麼樣的程度,真的很難有標準。蔡醫師建議可加入相關的團體或群組互相分享經驗,因為患者的病況只會越來越差,要忽然戲劇性好轉是很困難的,在這段過程中會一直接收到負面的訊息,同時還要面對經濟壓力、其他家屬的壓力、照顧者本身的內心壓力…等,若可找同樣狀況的群組互相幫助,可以得到正向的激勵,不然照顧久了,照顧者也會生病。心理的調適沒有一定的方法,但快速學習別人的方法應用在自己身上,會是一個比較好的做法。
失智症前期預防的全人建議
不管是家庭醫學科還是老人醫學科,觀念都是在照顧一個人的整體狀況,甚至幫患者做未來三十年或五十年的規劃,在失智症前期預防的建議上,蔡醫師也給了R基金會全面性的長期建議。
首先要遠離三高,現在的神經疾病大部分還是來自於血管的疾病,只要血糖、血壓、血脂三方面顧得漂漂亮亮,就可大幅降低神經性的退化疾病。而想知道自己的血糖、血脂有沒有過高,可配合政府每三年一次的健檢方案,65歲以上老人則是每年一次,中間有甚麼特別不舒服的情況,再主動就醫。
另外,運動可能比甚麼都還重要。老人家如果沒辦法做太高強度的運動,伸展是很重要的,把自己的筋拉開,解除肌肉的緊繃度,這樣對身體機能的維持和改善痠痛都很有幫助,只要這些不舒服消失,老人家就會願意走出去、能夠走出去,從事各種不同的社交活動,讓腦筋有在動,就能預防很多很多的疾病。
在老人醫學科,醫師會協同心理師、復健師、社工師一起為患者做整體的規劃,這是老人醫學介入的最全面規劃,只要可以把上述的項目都做完,不只可以照顧到年老患者,連照顧者和環境都顧到了,這樣才是一個完整的治療,而且這些健保都有給付。
此外,家醫科或老人醫學科都可幫患者做藥物整合。上了年紀的老人家通常會有許多慢性病需要用藥,根據統計,只要一天吃超過五顆藥,不管藥物之間隔一小時或另有安排,都會出現交互作用,但如何刪減不必要的藥物,不能靠老人家自己選擇想吃哪一顆不想吃哪一顆,因為有些藥物依病況而言是較重要的,這時就要透過藥物整合,把重點藥物留下,其他藥物經醫生診斷或許可臨時需要時再吃,這樣一來可減少長期吃過多藥物,以防未來反因藥物副作用引起其他併發症。同時,患者也可將保健品一併提供予醫生做藥物整合。
生理到心理的全面性支援
面對失智症,不管是病患或家屬都知道身體出現問題、有失智的現象,和以往已不一樣,有些人願意面對,有些人覺得過一天算一天,但在蔡醫師行醫經驗中發現,若病患或家屬能有一個可聊天的醫師是很重要,不管是大醫院的神經科醫師或是小診所的家醫科醫師,讓患者或家屬有一個可以敘述病情並幫忙監控、調整的地方,對於雙方的身心狀況是有幫助的,不能閉門造車,要尋求可諮詢的對象。
而照顧者該如何面對家人失智之情況,蔡醫師將之分為實際面與心理面。當患者病況嚴重時,最實際的方式是尋求政府長照資源幫助,申請喘息服務,因政府長照政策2.0實施不久,需要有人多去利用才知如何再改善,所以如有需要的患者家屬可積極申請。同時,提供喘息服務的專業人員經驗豐富,家屬也可以與他們作照護經驗之交流。另外有固定聯絡的醫師,甚至鄰近的藥局,都能給予醫療上的專業建議。
而在心理面上的支援則因人而異,畢竟雖然是照顧家人,但家屬都不是醫護人員,沒有誰學過怎樣好好的照顧病患,所以該如何做到最好,或者做到什麼樣的程度,真的很難有標準。蔡醫師建議可加入相關的團體或群組互相分享經驗,因為患者的病況只會越來越差,要忽然戲劇性好轉是很困難的,在這段過程中會一直接收到負面的訊息,同時還要面對經濟壓力、其他家屬的壓力、照顧者本身的內心壓力…等,若可找同樣狀況的群組互相幫助,可以得到正向的激勵,不然照顧久了,照顧者也會生病。心理的調適沒有一定的方法,但快速學習別人的方法應用在自己身上,會是一個比較好的做法。
失智症前期預防的全人建議
不管是家庭醫學科還是老人醫學科,觀念都是在照顧一個人的整體狀況,甚至幫患者做未來三十年或五十年的規劃,在失智症前期預防的建議上,蔡醫師也給了R基金會全面性的長期建議。
首先要遠離三高,現在的神經疾病大部分還是來自於血管的疾病,只要血糖、血壓、血脂三方面顧得漂漂亮亮,就可大幅降低神經性的退化疾病。而想知道自己的血糖、血脂有沒有過高,可配合政府每三年一次的健檢方案,65歲以上老人則是每年一次,中間有甚麼特別不舒服的情況,再主動就醫。
另外,運動可能比甚麼都還重要。老人家如果沒辦法做太高強度的運動,伸展是很重要的,把自己的筋拉開,解除肌肉的緊繃度,這樣對身體機能的維持和改善痠痛都很有幫助,只要這些不舒服消失,老人家就會願意走出去、能夠走出去,從事各種不同的社交活動,讓腦筋有在動,就能預防很多很多的疾病。